FORMU EKSİKSİZ DOLDURARAK ARABULUCULUK BÜROSUNA TESLİM EDİNİZ.
Dava Şartı Arabuluculuk Başvuru
T.C. Kimlik Numarası :
Adı Soyadı :
Adres :
Telefon No :
Vekil tarafından yapılan başvurularda müvekkile ait telefon numarasını bildirmek kayıt için zorunludur.
Vekili : Av.
Baro No :
Adres :
Telefon :
Ticari Ünvanı :
Adresi :
Yetkilisi :
Sabit Telefon :
Yetkili Cep No :
Mersis No :
Ticari Ünvanı :
Adresi :
Sabit Telefon :
Yetkilisi :
Yetkili Cep No :
Mersis No :
Vergi No :
Arabuluculuk Görüşmelerine konu edilecek alacak türüne ilişkin başlıklara işaret koyunuz.
Ücret | Yemek Parası | Cezai Şart Alacağı | |||
Prim İkramiye Alacağı | Eğitim Yardımı | Manevi Tazminat | |||
İhbar Tazminatı | Çocuk Parası | Toplu İş Sözleşmesi Kaynaklı Alacaklar | |||
Kıdem Tazminatı | İlave Tediye Alacağı | Gece Vardiyası Zammı | |||
Yıllık Ücretli İzin Alacağı | Ayrımcılık Tazminatı | Transfer Ücreti | |||
Asgari Geçim İndirimi Alacağı (AGİ) | Kötü niyet Tazminatı | Yarım Ücret Alacağı | |||
Fazla Çalışma Ücreti | Sendikal Tazminat | İş Arama İzni Ücreti | |||
Hafta Tatili Ücreti | Haksız Fesih Tazminatı | Gemiadamı İaşe Bedeli | |||
Bayram ve Genel Tatil Ücreti | Ölüm Tazminatı | İşe iade Sonrası Boşta Geçen Süre Ücreti | |||
Yol Parası | Bakiye Süre Ücret Alacağı | İşe Almama Tazminatı | |||
Diğer…….. |
Ø Arabulucu tarafsız ve bağımsız üçüncü kişidir, bu nedenle hukuki durumunuzun tespitinde ve işaretlediğiniz işçilik alacak kalemlerinin parasal karşılığının hesaplanmasında görüşmeler öncesi bir uzman yardımı almanız, toplantıya hazırlıklı katılmanız yararınıza olacaktır.
Ø Belirlenecek toplam tutarı, görüşmelerde karşı tarafa sunulmak üzere Arabulucuya bildirmeniz gerekmektedir.
Dava şartı arabuluculukta arabulucuyu sistemin otomatik olarak belirlediğini, tarafların Arabulucu Seçim Tutanağı düzenleyerek başkaca bir usul kararlaştırılmadıkça arabulucunun taraflarca seçileceğini bildiğimi, başvuru dilekçesinde yer alan tüm açıklamaları okuyup anladığımı, başvuru konusuna ilişkin sahip olduğum tüm bilgi ve belgeleri iş bu başvuru dilekçesi ve ekinde doğru ve eksiksiz olarak ibraz ettiğimi beyan eder, iş bu başvurunun işleme konulmasını arz ve talep ederim………./………/20….
Başvurucu veya Vekilin
Adı Soyadı – İmza